潘集区医疗保险基金审计报告

一、基本情况

（一）基本医疗保险基金收支情况。

潘集区城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理模式，农村居民仍实行区级统筹，此处仅反映新型农村合作医疗基金收支情况。

账面反映，2020年潘集区新型农村合作医疗基金收入2.55亿元，支出2.09亿元（含部分2019年跨年度支出），分别比上年增长15.38%和下降20.23%，基金当期结存0.46亿元，累计结存1.17亿元，可支付5个月，比上年增加2个月。农村合作医疗保险人均筹资800元，比上年增加60元，增长8.1%；人均财政补助550元，比上年增加30元，增长5.8%。

（二）基本医疗保险参保情况。

截至2020年底，潘集区城镇职工基本医疗保险参保1.33万人，实际缴费人数1.01万人，分别比上年增加8.2%和8.8%；参保人员中，在职职工1.01万人，退休职工0.32万人，分别比上年增加8.8%和6.3%，在职退休比为3.16，同比上升2.5%。城镇居民基本医疗保险参保4.2万人，比上年减少15%，其中实际缴费人数4.2万人，比上年增加15%。新型农村合作医疗保险参保30.75万人，比上年增加3.15%，其中实际缴费人数28.08万人，比上年增加3.2%。

二、审计评价意见

审计结果表明，2020年度，潘集区人民政府认真贯彻落实中央决策部署和各项政策要求，采取落实贫困人口综合医保、统一城乡居民医保、实施大病保险及意外伤害保险、打击欺诈骗保行为、推进跨省即时结报等多项有效措施，积极推进健全全民医保体系建设，不断加强新农合基金管理，在体制建设、医疗保障水平、保障管理等方面取得了明显成效。

但此次审计也发现，潘集区在医疗保险基金筹集、管理和使用，以及基金运行等方面还存在一些问题，需要加以纠正和改进。

三、审计发现的主要问题

（一）医疗保险基金筹集情况。

1.财政补助资金和预算管理方面。

（1）资助贫困残疾人参合的市级财政配套资金未拨付到位。按照淮南市《贫困残疾人参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实施办法》中关于以县区为核算单位、由县区残联负责参合人数统计上报，市残联负责汇总审核，市财政按5:5比例将资金拨给市残联，市残联转入财政专户的规定，2020年度，潘集区贫困残疾人参加新农合7651人，市残联应配套参合资助资金95.64万元，截至2020年底未拨付到位。

上述做法违反了《中华人民共和国预算法》第五十七条“各级政府财政部门必须依照法律、行政法规和国务院财政部门的规定，及时、足额地拨付预算支出资金，加强对预算支出的管理和监督”的规定。

对此，潘集区医保局应积极与市区残联、财政部门沟通，按照《淮南市贫困残疾人参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实施办法》规定的各自职责分工，共同做好贫困残疾人参合缴费财政补贴申请的工作，尽快将未到位财政资金补足。

2.重点人群参保方面。

（1）特困人员等重点人群未参保。截至2020年底，潘集区有24名特困供养人员、农村低保人员、低收入家庭残疾人等未参加2020年基本医疗保险。其中：低收入家庭残疾13人、低保7人、特困2人、孤儿2人。

上述做法违反了《中华人民共和国社会保险法》第二十五条“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度……享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴”、第九十五条“进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险”，国家医保局、财政部、国务院扶贫办《关于印发〈医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）〉的通知》（医保发〔2018〕18号）“二、重点措施（一）完善可持续筹资政策，实现贫困人口应保尽保……2．将农村建档立卡贫困人口作为医疗救助对象，实现农村贫困人口基本医保、大病保险和医疗救助全覆盖，其中对特困人员参保缴费给予全额补贴、对农村建档立卡贫困人口给予定额补贴，逐步将资助参保资金统一通过医疗救助渠道解决”的规定。

对此，潘集区医保局应扩大医保制度覆盖面，确保困难群体实现应保尽保，切实保障困难群体人员权益。

（二）医疗保险基金使用情况。

1.待遇审核支付方面。

（1）审核不严违规支付医保待遇10.67万元。2018年至2020年，潘集区医保局对16人18人次标注已联网结算的异地就医票据给予重复报销10.67万元，其中2020年2人2人次重复报销1.16万元。

上述做法违反了《中华人民共和国社会保险法》第六十四条“……社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用”和第八十九条“社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未履行社会保险法定职责的……（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的”的规定。

对此，潘集区医保局应对违规支付的医保基金进行追回。

2.医疗费用结算方面。

（1）定点医疗机构违规收费1.34万元。延伸审计发现，淮南新华医疗集团北方医院以多计床位费、空调费、静脉输液费及诊查费等方式违规收取诊疗项目费用1.34万元。

上述做法违反了《价格违法行为行政处罚规定》第九条“经营者不执行政府指导价、政府定价，有下列行为之一的……（六）采取分解收费项目、重复收费、扩大收费范围等方式变相提高收费标准的”的规定。

对此，潘集区医保局应对因违规收费多支付的医保基金进行追回。

（三）医疗保险基金运行管理情况。

1.新农合基金“穿底”5922.34万元。截至2019年底，潘集区新农合基金累计赤字8392.43万元，2020年当年统筹基金收入25540.26万元，应支出23070.17万元，当期应结存2470.09万元，2020年底累计赤字5922.34万元。

上述做法违反了卫生部 财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）“二、规范合理使用新农合基金。各省（区、市）要加强对县（市、区）的指导，逐步规范和统一全省（区、市）的新农合统筹补偿方案。既要防止“收不抵支”，也要防止结余过多。新农合基金出现“收不抵支”和累计结余为负数的统筹地区，要认真分析超支原因，及时调整补偿方案、强化医疗费用控制和监管。补偿方案的调整，需在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，进行科学测算，受益面的扩大和保障水平的提高要与基金承受能力相适应”的规定。

对此，潘集区医保局应认真分析超支原因，及时调整补偿方案、强化医疗费用控制和监管，确保基金使用安全、可持续发展。

（四）其他需要关注的问题。

1.医保基金拨付不及时。2020年潘集区新农合当年统筹基金收入25540.26万元，支出17050.26万元，截至2020年底，尚有8490万元未及时拨付。

截至目前，区财政部门已将上述资金拨付到位。

2.大病保险补偿款结算不及时。2020年，潘集区新农合大病保险住院报销补偿9685人次,住院医疗总费用14955.34万元，应补偿支付金额1998.73万元。截至审计时，已赔付308.99万元，尚有1689.74万元未赔付到位。

上述做法不符合《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）“（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品”的规定。

对此，潘集区医保局应督促大病报销承办机构加快审核和结算进度，及时足额支付大病保险结算费用。

3.个别二级以下医疗机构违规使用限制用药并通过医保报销。淮南市潘集区中医院为一级医院。审计发现，2020年淮南市潘集区中医院职工医保报销限二级以上医疗机构使用的血塞通注射液3支，单价17.8元/支，金额53.4元；舒血宁注射液192支，单价14.5元/支，金额合计2784元。

对此，潘集区医保局应对违规支付的医保基金进行追回。

4.基本医疗保险重复参保。经数据比对发现并经核查，在潘集区辖区内和辖区外重复参保城乡居民基本医疗保险564人。

上述做法违反了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 》（国发〔2016〕3号）“各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保”和《国务院关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》（国发〔2016〕44号）“对于居住证持有人选择参加城镇居民医保的，个人按城镇居民相同标准缴费，各级财政按照参保城镇居民相同标准给予补助，避免重复参保、重复补助”的规定。

对此，潘集区医保局要与市医保局做好信息联通，加强不同险种间的数据共享，杜绝此类问题再次发生。

5.部分定点医疗机构应退未退按病种分组付费或高套按病种分组付费定额，涉及医保基金19.2万元。其中：淮南新华医疗集团北方医院、淮南市第五人民医院、淮南市第一人民医院等10家定点医疗机构将78例住院日长不符合按病种付费规定的病例纳入按病种付费，涉及农合基金4.01万元。‚淮南市第五人民医院和淮南市第一人民医院将8例入院年龄小于14 岁肺炎病例（按病种付费基金支付标准三级0.45万元、二级0.41万元），按照入院年龄大于14岁岁肺炎病例（按病种付费基金付标准三级0.65万元、二级0.58万元）结算，涉及医保基金1.35万元。ƒ淮南新华医疗集团北方医院、淮南市第一人民医院、淮南市第五人民医院、淮南东方医院集团凤凰医院4家医院，12个病种，49例病例，当次住院医药费用未达到按病种付费定额标准的50%的，未退出按病种付费，涉及医保基金13.85万元。

对此，潘集区医保局应对上述套取医保基金行为进行追回或拒付。

四、审计建议

（一）严格基金管理制度。要建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高基金使用效率。要避免统筹基金结余过多，也要防止收不抵支。

（二）增强责任意识，健全信息共享机制。进一步健全扶贫、民政、残联等相关部门信息共享机制，畅通信息共享渠道，确保信息数据衔接及时、到位，做到应保尽保。

（三）强化监管，提升管理水平。一是医保业务经办机构要强化对本系统、定点机构医保业务经办人员的业务知识培训，使其熟练掌握医保 法规政策和经办流程，提升监管水平；二是进一步加强定点医疗机构管理，规范医疗行为，做好监督检查，打击欺诈骗保，维护基金安全。