潘集区医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知

区医疗保障权益管理中心、区医疗保障基金管理中心，各定点医药机构：

为持续保持打击诈骗医保基金违法犯罪高压态势，切实把医保基金监管作为医保工作的生命线，坚决维护好人民群众“看病钱”“救命钱”，现就做好我区2022年医疗保障基金监管工作通知如下：

一、加强监督检查，巩固高压态势

（一）严格落实日常监管。继续常态化开展监督检查，确保实现“三个全覆盖”。一是自查自纠全覆盖。组织开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠，区医保中心结合全市医保经办机构自查自纠实施方案，认真梳理风险点，开展我区医保经办机构自查自纠工作。依据市局制定的定点医药机构医保违法违规问题清单，指导各机构开展自查自纠，6月20日前完成自查自纠工作。二是日常稽核全覆盖。组织对辖区内定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全覆盖核查。三是抽查复查全覆盖。医保行政部门统筹辖区内监管力量，采取交叉互查方式，对本辖区内医保部门监督检查责任落实情况进行复查、对部分定点机构医保政策执行情况开展抽查。

（二）开展专项整治。在完成日常监管“三个全覆盖”任务的基础上，纵深推进打击欺诈骗保专项整治行动。重点整治肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户、基层医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构等重点领域存在的“三假”突出问题，联合公安、卫健等部门开展联合检查和联合惩戒，零容忍打击。同时，举一反三，做好门诊慢特病违法违规行为专项整治。

二、创新监管方式，提升监管效能

（一）加快实施智能监管。全面推行视频监控技术应用，实现全区定点医药机构智能监控上线应用全覆盖。积极探索定点医疗机构事前监管系统，引导鼓励定点医疗机构将市医保局制定的定点医疗机构医保违法违规问题清单维护到医院HIS系统。医保经办机构要继续推进慢病费用管理，持续完善慢病监管系统。医保经办机构要继续推进OCR审核系统，防范化解异地手工报销风险。医保经办机构要继续开展DIP监管工作，保证医保基金可持续使用。

（二）积极推进信用监管。依据《淮南市定点医疗机构年度考核自查内容及评分标准》，对全区二级及以上定点医疗机构开展信用考核，主要与组织管理、资料管理、费用管理、住院管理、服务质量管理等指标关联，根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。探索实施定点医药机构和参保人员医保信用评价和积分管理模式，落实信用评价指标体系和实施细则，推动实施分级分类监管。充分发挥行业协会引导作用，开展自律建设，促进行业规范发展。 

三、深化部门协同，强化综合监管

（一）加强部门协同配合。切实发挥维护基金安全领导小组的牵头作用，压实各相关部门基金监管责任。定期开展部门会商，推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。切实推进协同监管从处置突发事件向常态长效转变。

（二）广泛发动社会监督。充分发挥社会监督员在基金监管中的重要作用，充分调动医保基金社会监督员积极性，引导其当好医保基金监管的宣传员、监督员和联络员。认真落实国家医保局典型案例曝光台制度，向社会公布《淮南市医疗保障基金监管案例选编》，强化震慑效果。

四、完善监管体系，强化工作保障

（一）完善基金监管体系。设立医疗保障社会监督员，乡镇（街道）、村（社区）设立医保网格员，明确网格员的工作内容和工作流程。按照统筹层级及范围，对辖区内定点医药机构开展现场检查。

（二）加强监管能力建设。强化理论培训和实战训练，不断提升基金监管能力。积极参加全市医保基金监管人员业务培训，利用近年来查处的典型案例，以案释法。

（三）引入第三方力量。继续以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管，聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。

五、加强宣传教育，营造良好氛围

组织开展医保基金监管集中宣传月活动，向广大群众分发医保政策宣传资料，宣传解读宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金监督管理办法》等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范医保基金使用。面向社会发布欺诈骗保典型案例，起教育警示作用。要进一步创新宣传方式、拓宽宣传渠道，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

六、严守纪律规矩，廉洁高效工作

严明政治纪律，坚持廉洁自律，营造风清气正的医保基金监管环境。基金监管工作过程中要坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。对基金监管工作重大事项要及时报告市医保局。

                        淮南市潘集区医疗保障局

2022年3月29日