淮南市医保局关于对前期定点医疗机构查处违规问题的通报

各县区医保局、市医保中心、市新农合管理中心、毛集试验区医保中心、毛集试验区新农合管理中心、各医保定点医疗机构：

为切实维护医保基金安全,持续保持打击欺诈骗保高压态势，根据省局专项治理工作安排，我局对淮南市定点医疗机构部分结算数据进行筛查，并结合现场检查，现将有关情况通报如下:

一、 主要违规行为

（一）违规收费并进行医保结算

    检查中发现，部分被查医疗机构存在违规收费问题。

1.虚增服务数量收费。主要通过虚增服务项目数量进行收费并进行医保结算。如B超、DR等工作站记录的检查次数低于医保结算数据；依据HIS系统住院人次数计算的诊查费次数远远小于医保结算数据;中医康复类项目结算数量远远大于实际登记数量;收费违反《安徽省基本医疗保险服务项目目录》（皖医保办发〔2018〕10号）（以下简称《服务项目目录》）中按次收费规定；在做B超检查时，虚增检查部位数量等。

2.重复收费。《服务项目目录》对部分服务项目内涵进行了明确，但医疗机构在收取该项目费用的同时重复收取项目内涵里包括的部分费用，如：收取重症监护又收取等级护理、特级护理又收取“口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等专项护理费用”；针对使用留置针的患者重复收取“静脉置管护理”等。

3.超标收费。超出医保支付标准收费。部分民营医疗机构存在违反《关于公布2017年安徽省基本医疗保险药品医保支付参考价目录的通知》(皖卫药〔2017〕20号)文件中药品超出医保支付参考价的问题。

（二）违反基本医保药品限制性条件使用药品

    检查中发现，被检医疗机构普遍存在违反《安徽省基本医疗保险药品目录》（皖医保办发〔2018〕9号）（以下简称《药品目录》）中规定的限制性使用条件使用药品情况，比较典型的有以下几种药物:一是注射用拉唑类药物，《药品目录》中限“有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者”才能纳入医保支付。二是注射用莫西沙星，《药品目录》中限“其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎；复杂性腹腔感染”才能纳入医保支付。三是注射用还原性谷胱甘肽，《药品目录》限“药物性肝损伤或肝功能衰竭”才能纳入医保支付。从现场查阅病历情况来看，大部分病历无论是医嘱还是病程记录均没有体现符合限制性条件的记录，均为违规超限制性使用条件使用。

（三）串换诊疗项目

    检查中发现，部分被检机构均不同程度存在违反《服务项目目录》有关规定串换诊疗项目进行医保结算行为。

1.将不予支付类别的耗材或诊疗项目串换成可支付类诊疗项目进行医保结算。把入院时护士书写的“日常生活评定”串换成康复项目的“日常生活能力评定”；把不能收费的“测血压”串换成“心电监护”；将某品牌磁贴（批准文号显示为医疗器械）串换成“穴位贴敷治疗”等。

2.将低价项目串换成高价项目进行医保结算。将180元/次的“N端-B型钠尿肽前体检测”串换为340元/次的“B型钠尿肽检测”；将“普通换药”串换成“大换药”等。

（四）分解住院

 检查发现，部分被检医疗机构存在分解住院行为，检查组抽取同一天因同一诊断在同一科室出入院的结算数据，并现场核查部分病历，排除合理情况后，仍然存在一定数量的违规现象，涉嫌规避单病种结算、次均费用考核指标等政策规定。

（五）低标准入院

     检查发现，部分医疗机构，尤其是服务能力较弱的医疗机构，住院指征把握不严，将一些门诊可以治疗的患者收治入院，甚至病人都未能真正住院治疗，并开展全套检查，针对一些慢性颈肩腰腿疼的病人开展全套康复理疗项目，套取医保基金。

二、 有关要求

（一）确保违规资金追缴到位。各县区医保部门要进一步提高认识，切实维护基金监管严肃性，确保查实和依据协议扣减的违规费用全额及时追缴，切实维护参保人利益。对落实不力的地区，市局将严肃追究相关责任人责任。

（二）确保违规情况通报到位。针对上述检查中发现的违规行为，各县区医保部门要加强与卫健、市场监管等部门信息互通，建立联合查处和信息互通机制，将此次查实的违规行为，及时通报给相关部门。
   （三）确保违规情况整改到位。针对上述检查中发现的违规行为，各定点医疗机构能够正视违规问题，举一反三，积极整改。加强对《安徽省基本医疗保险药品目录》（皖医保办发［2018］9号）、《安徽省基本医疗保险服务项目目录》（皖医保办发［2018］10号）、《关于公布2017年安徽省基本医疗保险药品医保支付参考价目录的通知》(皖卫药〔2017〕20号)文件及《淮南市基本医疗保险定点医药机构服务协议》的学习，同时要引以为戒，对存在的问题应立即开展自查自纠，加强管理，共同营造规范的医保服务秩序。