2011新型农村合作医疗补偿实施方案摘要

    发布时间：2011年08月23日 来源：无 作者： 字体：大 中 小
      打印本页 发送短信给朋友 关闭本页
潘集区2011年新型农村合作医疗补偿
实 施 方 案 摘 要
 
一、参合对象
1、户籍所在地的城乡居民或长期居住在当地但尚未办理户籍转移手续的城乡居民，参加居住地的新农合（参加城镇职工医保者，不得参加新农合）；
2、鼓励家长提前为参合年度出生的孩子缴纳参合资金。
二、基金筹集
新农合基金由中央、省、市、区财政资助、农民个人缴纳、集体扶持筹集而成。农民以户为单位每人每年缴费标准为30元，农村五保户、低保户以及1955年以前退伍的复员军人的参合资金由民政部门从专项资金中统一代缴，持证残疾人的参合资金由财政部门从专项资金中统一代缴。
三、定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2010年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院、含三级综合和三级专科）；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。
四、补偿模式
住院统筹+门诊统筹。
五、住院补偿
（一）起付线的设定
不同类别的医疗机构实行不同的起付线。
1、多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。
2、参合农民一年内在乡镇卫生院（社区服务中心）多次住院的（2011年实施方案中规定不设起付线的除外），首次计算门槛费，第二次计算门槛费的50％，第三次起免门槛费。其他医疗机构门槛费不变。
3、参加新农合的五保户、低保户、持证残疾人、伤残军人、烈属、百岁以上老人和1955年以前退伍的复员军人（须提供民政部门颁发的证件或证明材料）不设起付线。
4、对再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等特殊疾病不设起付线。
（二）补偿比例的确定
在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
医疗机构分类
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
各类主要所指
乡镇一级医院（卫生院）
县城一级二级医院
城市一级二级医院
城市三级医院
省外医 院
被处罚的医 院
起付线
150元
执行《全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构起付线》
500元
1000元
起付线以上的报销比例
80%
75%
65%
60%
55%
注：1、对“国家基本药物”、“安徽省补充药品”中的西药费用、“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）以及符合新农合补偿范围的中医诊疗项目（中医诊疗项目仅限于中医专科医院或内设中医诊疗科室的综合医院）费用的报销比例，在表中比例的基础上增加10个百分点。2、在省内非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在省内非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。4、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。
 
有关说明：
（1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类各定点医疗机构的起付线由省卫生厅、省财政厅统一规定（详见附件）。Ⅰ类医疗机构的起付线统一为150元；Ⅴ类医疗机构的起付线见上表。
（2）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”、“安徽省补充药品”、中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。
（3）前文中特殊疾病的住院补偿比例按可补偿费用的90%执行。
（三）住院保底补偿
“住院保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于50%，则按住院总费用×Y%（下表中相应保底补偿比例）计算其补偿金额(意外伤害不实行保底补偿)。对不同额度的住院费用保底补偿比例如下：
 
住院费用
5万元以下
5万元以上
保底补偿比例
50%
60%
注：1、年内多次住院者，可累计其住院费用，对应上表补偿比例，计算保底补偿金额。2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定。
 
（四）住院补偿封顶线
参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为10万元，恶性肿瘤等特殊慢性病的住院封顶线为15万元。
（五）住院分娩补偿
参加新农合且符合计划生育政策的育龄妇女，在医疗机构住院分娩，凭准生证（生殖保健服务证）、临时出生证明等相关手续，可享受定额补偿，正常分娩（包括自然产、钳夹产、侧切产、胎头吸引产、死胎、死产等）补助标准为每例300元，剖宫产补助标准为每例500元。产妇分娩期间出现严重产科并发症和合并症住院治疗的，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿。1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助和保底补偿。
（六）意外伤害住院补偿
1、支付参合农民在生产、生活、学习过程中发生无责任方的意外伤害住院费用〔不包括交通肇事、驾驶机动车辆（含摩托车、电瓶车）导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等〕；对确因精神障碍疾患而造成的意外伤害（仅限于自伤），凭二级以上精神病专科医院诊断证明，纳入疾病住院补偿范畴。
2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，同时享受国家有关政策规定的待遇，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
3、凡符合意外伤害补偿条件的参合患者，无论在哪一级别医疗机构（本省须定点医疗机构，外省须经当地卫生行政部门注册的医疗机构）就诊发生的医疗费用，一律按可报销金额的40%给予补偿，封顶线1万元。
4、兑付意外伤害住院补偿款之前，先由经治医院（区内定点医疗机构）和患者所在乡镇（街道）、村将拟补偿者的姓名、性别、年龄、住址、参合IC卡号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构（区外医疗机构）、住院医药费用、拟补偿额等情况公示二个月，接受举报。公示结束后，若无人举报，结报员统一将拟补偿者当次外伤住院发票原件（复印件无效）和病历复印件（加盖经治医院公章）、《潘集区新型农村合作医疗意外伤害责任认定书》等资料统一报送区合管中心集体会审，并报请区新农合管委会办公室审议批准后方可发放补偿款。
六、门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿
1、常见慢性病门诊补偿：常见慢性病门诊补偿不设起付线，按照可报销医药费用60%给予补偿，全年每人慢性病门诊补偿封顶线为6000元。
常见慢性病包括以下病症：高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏疾患并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮以及经区新农合管理中心组织鉴定的其他慢性病种。
2、特殊慢性病的门诊补偿：不设起付线，按可补偿医药费用的90％给予补偿，每人每年补偿封顶线为3万元。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
（二）普通门诊补偿
普通门诊补偿另行下文。
七、结算程序
1、住院费用结算：参合人员因病住院所发生的医疗费用在定点医疗机构住院的，出院后凭新农合IC卡、身份证或户口簿、出院小结、住院发票、费用总清单等材料，由就诊医院即时办理补偿，垫付的费用向新农合管理中心申报结算。在省外医疗机构住院的，患者出院后将上述报销资料交至户籍所在地乡镇卫生院办理补偿手续。
2、常见慢性病和特殊慢性病门诊费用结算：参合患者在即时结报定点医疗机构发生的与鉴定的慢性病有关的诊疗费用，凭门诊病历、清单式发票（无清单式发票，须提供费用清单）、就诊卡复印件，由就诊医院即时办理补偿;在非即时结报定点医疗机构发生的与鉴定的慢性病有关的诊疗费用，由患者或家属将上述报销资料交至所在乡镇卫生院结报员处办理补偿手续。医疗机构垫付的费用向新农合管理中心申报结算，
3、门诊统筹费用结算：参合农民在定点医疗机构门诊发生的医疗费用，由定点医疗机构即时垫付补偿款，医疗机构提供“门诊统筹补偿登记汇总表”、“门诊统筹补偿人员明细表”、“清单式收费发票”、“处方”，经院长审批后，向新农合管理中心申报结算。
八、其它规定
（一）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在下级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查或治疗费用，其费用补偿按检查医院级别对应的补偿比例计算。
（二）鼓励家长为预产期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。
（三）为缓解农村居民重大疾病的经济负担，对0-14周岁（含14周岁）患有白血病与先天性心脏病的农村儿童开展按病种付费并提高医疗保障水平试点工作，补偿待遇按照省卫生厅、民政厅《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）》（皖卫农［2010］34号）执行。
（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到40%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联［2009］4号文件规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用补助比例提高到40%，具体按照省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》（卫妇秘〔2009〕615号）文件执行。
（五）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加城镇居民医保的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票原件申请补偿，其剩余未予报销的医疗费用部分由患者或家属持区新农合经办机构出具的相关证明到城镇居民医保经办机构报销。
（六）参合患者由于非客观因素造成跨年度报销的，若在次年9月30日前，仍未提供上一年度报销资料的，新农合不予补偿。
（七）参合农民由于不慎将住院发票丢失的，报销时须提供发票存根联复印件（加盖经治医院公章）或医疗机构出具的发票遗失证明。
九、新农合基金不予支付费用的项目：
（一）服务项目类
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、救护车费等；
2、普通门诊医药费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理费、住院生活用品费、陪护费、护工费、膳食费、中药煎药费、损坏物品赔偿费等。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种美容项目；
2、各种非功能性整容、矫形手术和生理缺陷治疗等；
3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿发育检查等诊疗项目；
4、各种减肥、增高、健美、戒烟的诊疗项目；
5、各种预防、保健性诊疗项目。如疾病普查普治、健康体检、婚检、职业体检、出境体检等；
6、各种医疗咨询、各种预测、各种鉴定、健康指导等项目。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、眼镜、义齿、义眼、健脑器、婴儿保暖箱、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝所带、护膝带、人工肛袋等康复性器具；
2、各种家用的检查治疗仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩和磁疗用品等治疗器械；
3、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等；
2、除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植；
3、镶牙、洁牙、种植牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目；
4、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健型的营养疗法等辅助性治疗项目；
5、单纯性不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
6、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
（五）其它
1、《安徽省新型农村合作医疗报销药品目录（2010年版）》及《国家基本药物目录》以外的药品费用和治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费用，省内非定点医疗机构就医所发生的医疗费用；
2、工伤、车祸、他方责任意外伤害所致的住院医疗费用及后遗症住院医疗费用；
3、挂名住院或明显不符合住院条件所产生的医疗费用；
4、计划生育有关手术费用；
5、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通肇事等违法违规行为、医疗事故等情形所发生的医疗费用；
6、包用或住超标准病房的费用、及医疗机构自行提高医疗服务收费标准的费用或自定的收费项目费用；
7、首次参合者，在缴纳参合资金后至补偿期限开始之前罹患的各种疾病的医药费用；
8、不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定提供相关报销资料的。
十、奖惩
（一）对在新型农村合作医疗工作中成绩突出的单位和个人，由区政府予以表彰和奖励。
（二）区、乡两级新型农村合作医疗管理人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成恶劣影响和严重后果的，依法追究直接责任人和单位负责人的责任。
（三）定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评、限期整改、经济处罚直至取消定点资格。情节严重的，对单位领导和相关责任人分别给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门追究刑事责任：
1、对新型农村合作医疗工作配合不力、管理措施不到位或发生违规行为，影响新型农村合作医疗工作正常运行的；
2、不执行新型农村合作医疗规定的基本药物目录、诊疗项目、医疗服务范围，造成医患矛盾或基金流失的；
3、不执行物价部门规定的收费标准，分解收费或乱收费的；
4、提供虚假医药费收据、医疗证明、病历、处方的；
5、将自费药品、生活用品等变换成可补偿范围的；
6、其它违反新型农村合作医疗管理规定行为的。
（四）参合患者有下列行为之一的，除追回补偿金、挽回不良影响外，并视情节轻重，暂停享受合作医疗补偿待遇或吊销其《就诊证》；构成犯罪的，移送司法部门追究刑事责任：
1、将本人新农合IC卡转借他人使用或冒用他人新农合IC卡的；
2、使用假收据、证明、医疗文书，套取补偿金的；
3、私自涂改医药费用收据、病历、处方，授意医护人员作假的；
4、故意隐瞒属合作医疗不予补偿范围内的住院原因，蒙骗医务人员或授意医护人员出具虚假病历，套取补偿金的；
5、其它违反合作医疗管理规定行为的。
十一、附则
本方案从2011年1月1日起执行，由潘集区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。《潘集区2010年新型农村合作医疗补偿实施方案》【潘合管委（2009）6号】同时废止。过去文件中与本方案规定相冲突的内容以本方案为准。
 
 
附件：潘集区新农合定点医疗机构名单起付线
 
序 号
医疗机构
类 别
起付线（元）
1
田集街道社区卫生服务中心
Ⅰ类
150
2
架河乡卫生院
Ⅰ类
150
3
泥河镇中心卫生院
Ⅰ类
150
4
贺疃乡卫生院
Ⅰ类
150
5
芦集镇卫生院
Ⅰ类
150
6
潘集镇中心卫生院
Ⅰ类
150
7
平圩镇卫生院
Ⅰ类
150
8
古沟回族乡卫生院
Ⅰ类
150
9
祁集乡卫生院
Ⅰ类
150
10
夹沟乡卫生院
Ⅰ类
150
11
高皇镇卫生院
Ⅰ类
150
12
淮南市第四人民医院
Ⅲ类
540
13
淮南市第五人民医院
Ⅱ类
370
14
淮南市潘集区潘东医院
Ⅱ类              
300
15
淮南市潘集区博爱医院
Ⅱ类  
300
16
淮南东方医院集团潘三医院
Ⅱ类  
300
17
淮南市第一人民医院
Ⅳ类
500
18
淮南市第一人民医院西院
Ⅲ类
300
19
淮南新华医院集团总院
Ⅳ类
640
20
淮南新华医院集团北方医院
Ⅲ类
460
21
淮南市新康医院
Ⅲ类
470
22
淮南东方医院集团总院
Ⅲ类
650
23
淮南东方医院集团肿瘤医院
Ⅳ类
710
24
淮南市朝阳医院
Ⅳ类
670
25
淮南市妇幼保健院
Ⅲ类
420
26
淮南市济民医院
Ⅲ类
310
27
淮南现代医院
Ⅲ类
330
28
淮南市眼科医院
Ⅲ类
390
29
安徽医科大学第一附属医院
Ⅳ类
1200
30
安徽医科大学第二附属医院
Ⅳ类
1100
31
蚌埠医学院第一附属医院
Ⅳ类
940
32
安徽中医学院第一附属医院
Ⅳ类
860
33
安徽省立医院
Ⅳ类
1200
34
安徽省立儿童医院
Ⅳ类
670
35
安徽省肺科医院
Ⅳ类
920
36
安徽省肿瘤医院
Ⅳ类
760
37
安徽医科大学第四附属医院
Ⅳ类
700